EPOC

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el nombre de un grupo de trastornos respiratorios crónico, lentamente progresivos, que se caracterizan por una reducción máxima de flujo respiratorio durante la expiración forzada. La EPOC incluye el enfisema y la bronquitis crónica, dos procesos diferentes que la mayoría de los casos se presentan combinados.

 BRONQUITIS: se define a partir de criterios clínicos y anatomopatologicos: presencia de expectoración crónica o recurrente durante mínimo de tres meses al año durante al menos dos años consecutivos. Esta forma de neuropatía, la irritación tisular es que resultado de exposición al humo del tabaco o con la contaminación ambiental. La irritación del tejido produce hipertrofia de las células productoras de moco de los bronquios, elevando la producción de moco. Conforme progresa la bronquitis, hay mayor cantidad de alveolos   mal ventilados, alterando a un mas la difusión de gases y produciendo primero una baja concentración de PaO₂ y después una PaCo₂ elevada; el paciente desarrollo hipoxia Hipercapnia.

Los pacientes con bronquitis crónica se les llaman “abogado azul” debido cianosis por hipoxemia arterial y aledaña resultante de insuficiencia ventricular derecha. En la bronquitis, la obstrucción parcial o total de las vías aéreas por secreciones mucosas produce insuficiente oxigenación alveolar.

ENFICEMA: se define “aquella condición del pulmón caracterizada por una dilatación a normal y persistente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminan, acompañadas de destrucción de las paredes alveolares sin fibrosis evidente”. Según su localización en el ácino pulmonar, se acepta la asistencia de tres tipos de enfisema: A) enfisema centroacinar o proximar, es el tipo más frecuente y suele estar en relacion con el tabaquismo; B) Enfisema panlobulillar o panacinar, estipico del enfisema pulmonar primario por deficit de alfa-1- antitripsina; y C) enfisema paraseptal o bulloso, afecta a los alveolos situados junto a los septos conectivos del pulmón; su confluencia puede causar bulla. 

EPIDEMIOLOGIA: la EPOC  es más frecuente en los barones que en las mujeres y los blancos se afectan con mayor frecuencia que los afroamericanos. Existe una mayor prevalencia entre las personas con nivel socioeconómico bajo.

ETIOLOGIA: El principal factor de riesgo asociado al desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco. La inhalación de otras partículas procedentes de la polución ambiental o de ambientes ocupacionales podría tener cierto papel aditivo. Es posible que existan factores gené-ticos aún desconocidos que puedan explicar porqué sólo un 25% de los fumadores desarrollan la EPOC, aunque el único conocido es el déficit hereditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de proteasas séricas cuya falta provoca enfisema pulmonar y es responsable únicamente de un 1% de los enfisemas.

FISIOPATOLOGIA: tanto la bronquitis crónica como el enfisema puede existir sin obstrucción, en el momento que el paciente presenta disnea como consecuencia de estos procesos la obstrucción siempre es evidente. La reducción de flujo de aire y aumento de la resistencia de las vías respiratorias pueden estar producidos por la pérdida de retracción elástica en la conducción de exhalación pasiva debida al enfisema; por el aumento de la capacidad de colapso de las vías respiratorias pequeñas provocado por la pérdida de tracción radial; o por el aumento de la resistencia debido al estrechamiento intrínseco de las vías respiratorias pequeñas.

DIAGNOSTICO: 

·         Gasometría

·         Rx de tórax

·         Cuadro hemático

·         Examen físico

·         Espirometría  

TRATAMIENTO: se basa en evitar el empeoramiento de la enfermedad, conservar el flujo aéreo, conservar y favorecer la capacidad funcional, tratarlas complicaciones psicologías y evitar reagudización:

·         Abandono del tabaco.

·         Broncodilatadores: Se emplean tres grupos: Los agonista β_2- adrenérgicos de corta y larga duración, los anticolinérgicos y los defibados de las teofilinas. Los agonistas β₂ de corta duración (salbutamol, pirbutero, tergutalina, metaproterenol) son relativamente broncoselectivos, con efectos minimos sobre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.  Los agonistas β₂ de larga duración (salbutamol, oral deliberación mantenida y salmeterol inalado) tiene un comienzo de acción a los 15 a 30 minutos y una duración de 12 horas.

·         Glucocorticoides:

·         Oxigeno

·         Profilaxis: La vacuna anual contra la gripe.

·         Trasplantes (cirugía de reducción del volumen pulmonar o también llamada neumectomia) 

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

·         No hay ninguna cura para esta enfermedad, sin embargo, se pueden hacer muchas cosas para aliviar los síntomas e impedir que empeore.

·         Colocar al paciente en posición flowler

·         oxigeno

·         canalizar vena

·         administrar medicamentos

·         tomar gases arteriales

·         vigilar la permeabilidad de las vías aéreas

monitorizar signos vitales

ASMA

Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas; a diferencia de la bronquitis y el enfisema, el asma se caracteriza por broncoespasmos producidos por infecciones, hipersensibilidad a irritantes específicos, tensión psicológica, ejercicios o uso de fármacos. Esta evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, intercalado con períodos asintomáticos más o menos prolongados.

EPIDEMIOLOGIA: se produce a cualquier edad, pero es más frecuente en los primeros años de vida. Aproximadamente, la mitad de los casos aparecen antes de los y otra tercera parte antes de los 40. En la infancia existen una relacion varones/mujeres de 2:1, que se iguala a los 30 años.   

ETIOLOGÍA: el asma es una enfermedad heterogénea. Con fines clínicos y epidemiológicos es útil clasificar las formas de la enfermedad por el estimulo principal que incita o se asocia con los episodios agudos.

FISIOPATOLOGÍA: en el asma es característico la reducción del diámetro de las vías respiratorias por la contracción del musculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado es un incremento de la resistencia de las vías respiratorias, una disminución de los volúmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflaciòn pulmonar y del torax, un aumento del trabajo de la respiración, alteraciones de la función de los músculos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus relaciones y alteraciones de los gases arteriales.

DIAGNOSTICO:

·         Rx de tórax

·         Gasometría

·         Examen físico

·         Espirometría

·         Pruebas de alergia

TRATAMIENTO: Para el tratamiento es útil un plan terapéutico escalonado, basado en la gravedad del asma según criterios clínicos y de función pulmonar.

·         Farmacológico: pueden ser 2; los que inhiben la contracción del musculo liso, es decir, “fármacos de alivio rápido” (agonistas betaadrenèrgicos, metilxantinas y anticolinèrgicos) y los que evitan o revierten la inflamación, es decir, “fármacos de control a largo plazo” (glucocorticoides, inhibidores de los leucotrienos y antagonistas de los receptores y estabilizadores de las células cebadas).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

·         Administrar oxigeno

·         Administrar medicamentos

·         Asistencia en la nebulizaciones

·         Colocar en un cuarto donde no haya desencadenantes del asma como el polvo, flores, entre otros

·         Vigilar signos vitales

·         Educar sobre el uso correcto de la respiración al hacer ejercicio o actividades físicas

·         Educar sobre evitar el contacto con alérgicos

NEUMONÍA

Es la inflamación del parénquima pulmonar secundario a uno o varios microorganismos. Se suele manifestar clínicamente en forma de tos, expectoración purulenta, fiebre y dolor en punta del costado. En la radiología de tórax es característica la presencia de patrones alveolares, intersticiales o mixtos.

EPIDEMIOLOGIA: La neumonía es una de las principales causas de muerte entre todas las edades. En los niños, muchas de estas muertes ocurren en el período neonatal. La Organización Mundial de la Salud estima a uno de cada tres recién nacido muertos son debido a una neumonía. Más de dos millones de niños menores de cinco años mueren cada año en todo el mundo. También la OMS estima que hasta un millón de estas muertes (vacuna prevenibles) son causadas por la bacteria Streptococcus pneumoniae y más 90% de estas muertes tienen lugar en países en desarrollo. Mortalidad por neumonía generalmente disminuye con la edad hasta la edad adulta tardía. Las personas ancianas, sin embargo, están en particular riesgo de neumonía y mortalidad asociada, debido a la muy alta carga de enfermedad en los países en desarrollo y debido a una escasa conciencia de la enfermedad en los países industrializados,

ETIOLOGÍA: depende fundamentalmente de la edad. En menores de 5 años: Virus, Streptococcus pneumoniae (Neumococo) y Haemophilus influenzae. En mayores de 5 años: Micoplasma pneumoniae, Neumococo y Clamidya pnemoniae. Entre las de origen bacteriano, el Neumococo, es el patógeno que con más frecuencia se aísla en todas las edades y representa entre el 25-30% de todos los casos. En los lactantes y preescolares predominan los virus, y en edades posteriores las bacterias.

FISIOPATOLOGÍA: la infección del parénquima pulmonar, debido a trasudación de liquido y migración de células inflamatorias, presencia de fibrina y otras proteínas en el intersticio y en la luz alveolar, produce disminución de la distensibilidad pulmonar y de los volúmenes pulmonares, alteración de la relación ventilacion-perfusion y cortocircuito que se manifiesta por grados variables de hipoxemia sin hipercapnia. La liberación de mediadores inflamatorios disminuye la respuesta vasoconstrictora hipoxica local aumentando el cortocircuito. El estimulo hipoxico y el incremento de la resistencia elástica aumenta el trabajo respiratorio lo cual se manifiesta por disnea, respiración rápida y superficial.

DIAGNOSTICO:

·         Rx de tórax

·         Examen de esputo

·         Punción pulmonar transtoràcica percutánea

·         Biopsia   

TRATAMIENTO: antibiótico de elección, para el tratamiento de la neumonía en niños mayores de 5 años, los macrólidos (eritromicina, claritromicina ó azitromicina) dada la frecuencia de Mycoplasma pneumoniae y Clamidya pneumoniae a estas edades, y la teórica efectividad de estos antibióticos contra el Neumococo.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

·         El control terapéutico de la neumonía involucra un programa completo de tratamiento a base de antibióticos prescritos.

·         La oxigenoterapia se emplea para tratar la hipoxemia.

·         Los tratamientos de terapia respiratoria con percusión torácica y drenaje postural contribuyen a la eliminación del exudado supurativo. Cada 2 horas el paciente deberá darse la vuelta, toser y respirar profundamente, este procedimiento es de suma importancia para pacientes ancianos inmovilizados o de movilidad limitada.

·         La cabecera de la cama se eleva para contribuir a la ventilación y se pueden prescribir broncodilatadores.

·         Aseo de las vías respiratorias, si es necesario realizar irrigaciones nasales con solución salina.

·         Procurar un ambiente húmedo.

·         Dieta blanda e incrementar la ingestión de líquidos.

·         Control de la temperatura.

TUBERCULOSIS

Es una de las enfermedades más antiguas que afectan al ser humano, esta causa por las bacterias pertenecientes al complejo de Mycobacterium tuberculosis. Esta enfermedad no solo afecta a los pulmones, en un tercio de los casos afecta también a otros órganos. La forma de contagio ocurre por vía aérea, a través de las gotitas que expulsan los pacientes con tuberculosis pulmonar contagiosa.

EPIDEMIOLOGIA: La OMS a finales de 1990, informo que cada se producen de 3.5 a 4 millones de nuevos casos de tuberculosis en todas sus formas (pulmonares y extrapulmonares), de los que el 90% corresponde a los países en vías de desarrollo. Sin embargo esto es solo una parte de la totalidad; se calcula que en 1997 hubo 8 millones de casos nuevos en todo el mundo, de los cuales 95% se produjeron en los países en vías de desarrollo de Asia (5 millones) África (1.6 millones) Oriente medio (0.6 millones) y Latinoamérica (0.4 millones). También se calcula que en 1997 la tuberculosis produjo casi 2 millones de muertes, el 98% de ellas en países en vía de desarrollo. En EE.UU la tuberculosis es poco frecuente en jóvenes adultos de origen europeo, que rara vez han estado expuestos a la enfermedad. En cambio, debido al elevado riesgo que existió tiempo atrás la infección tuberculosa es bastante elevada entre los ancianos de origen caucásico. La tuberculosis es también una enfermedad de adultos jóvenes infectados por el VIH el cual se ha asociado a un doble o triple de los número de casos en un periodo tan breve como 10 años.           

ETIOLOGÍA: Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriaceae y al orden de los Actinomycetos. De las especies patógenas que abarca el complejo de M. tuberculosis, el agente más frecuente e importante para la enfermedad del ser humano es el propio M. tuberculosis. El complejo comprende a M. bovis (bacilo tuberculoso bovino, antiguamente por causar una tuberculosis trasmitida por la leche sin pasteurizar), M. africanum (aislado en un pequeño número de los casos en África) y M. microti (el bacilo del “raton de campo”, rara vez se encuentra). M. tuberculosis es una bacteria aerobia, en forma de bastoncillo, que no forma esporas y mide aproximadamente 0.5 µm por 3 µm.    

FISIOPATOLOGÍA: El nombre tuberculosis proviene de la palabra tubérculo. Estos son pequeños tumores duros que se forman cuando el sistema inmune constituye una pared alrededor de la bacteria de la TBC.

El micobacterium es una micobacteria de forma bacilar. Son aerobias y se tiñen con dificultad, pero una vez teñidas resisten la decoloración por los ácidos o por el alcohol y son por lo tanto, llamadas bacilos “acidorresistentes”. Los bacilos tuberculosos son resistentes a la desecación.

DIAGNOSTICO:

·         Rx de tórax: hallazgos característicos como infiltrados y cavernas de los lóbulos superiores.
·         Examen microscópico de los BAR
·         Cultivo de las micobacterias
·         Baciloscopia
·         Pruebas de sensibilidad
·         Examen de orina
·   Líquido cefalorraquídeo: la meningitis TB es a líquido claro, con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia
·         TAC

TRATAMIENTO: La Organización Mundial de la Salud clasifica a los fármacos anti-TB en cinco grupos:

I - Drogas de primera línea orales: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y rifabutina (no disponible esta última en Argentina).

II - Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y estreptomicina (Sm).

III - Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).

IV - Drogas de segunda línea orales: cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida (Pt), ácido p-amino salicílico (PAS).

V - Miscelánea de fármacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis: clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulánico, imipenem/cilastatina, isoniacida en altas dosis (15-20 mg/kg/día), tioacetazona, claritromicina.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Los cuidados de enfermería son muy importantes para la recuperación del equilibrio biopsicosocial de los pacientes.

·         Ayudar al paciente para su curación estableciendo un diagnostico de enfermería de sus necesidades y problemas.

·         Administración del tratamiento médico sin interrupción.

·         Evitar que el paciente trasmita su enfermedad.

·         Confort

·         Vigilar signos vitales en especial Tº

·         Mantener en aislamiento    

DERRAME PLEURAL

El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. No se trata de una entidad patológica sino del resultado de un desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su reabsorción. La mayoría de las veces es secundaria a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas), sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplásicas (primarias, metastásicas).

EPIDEMIOLOGIA: La prevalencia del DP es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes. La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), y entre los exudados el derrame pleural paraneumónico (DPPN), el neoplásico o el secundario a tromboembolia pulmonar (TEP)

ETIOLOGÍA: Diversos datos de la historia clínica o de la exploración física pueden sugerir la causa potencial del DP. Así, una historia de disnea progresiva de esfuerzo, ortopnea y edemas es propia de la insuficiencia cardiaca; la aparición de un DP en un cirrótico con ascitis orienta hacia un hidrotórax hepático; la presencia de fiebre alerta sobre una tuberculosis o una neumonía; una disnea y dolor pleurítico agudos, junto con taquipnea, taquicardia y hemoptisis son altamente sugestivos de embolismo pulmonar; la aparición de pequeños DPs en el postoperatorio de una cirugía coronaria o abdominal se relaciona directamente con estos procedimientos, mientras que el desarrollo de un DP en un sujeto con una neoplasia conocida (p.ej. cáncer de mama) implica malignidad mientras no se demuestre lo contrario.

FISIOPATOLOGÍA: La superficie interna de cada hemitórax está recubierta por la pleura parietal, formada por una capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura y lagunas linfáticas) que se invagina en cada hilio pulmonar formando la pleura visceral que recubre toda la superficie pulmonar. El tejido conectivo en la pleura visceral tiene dos funciones importantes: contribuir al retroceso elástico y limitar el volumen pulmonar de insuflación.

En condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición, lubricadas por un líquido seroso secretado por las células mesoteliales que evita la fricción con los movimientos respiratorios.

El drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que son orificios que pueden ser vistos en microscopia electrónica en la pleura parietal y que están comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos torácicos.

El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada y salida de líquido y proteínas a partir de los capilares ocurre en forma balanceada, manteniendo un volumen y una concentración constantes

DIAGNOSTICO:

·         Cuadro clínico

·         Rx de torax

·         Ecografía de torax

·         Tomografía axial computadorizada (TAC)

·         Toracentesis

·         Biopsia pleural con aguja

·         Toracoscopia asistida por video (VATS)

TRATAMIENTO:

Extraer el líquido: toracentesis Prevenir su acumulación: instilar medicamentos en pleura (pleurodesis química) Tratar la causa: diurético, vasodilatadores, inotrópicos, restringir ingesta de sodio, antibiótico, quimioterapia Los derrames pleurales causados por infección se tratan con antibióticos. En personas con cáncer o infecciones, el derrame con frecuencia se trata utilizando una sonda pleural durante varios días para drenar el líquido. Algunas veces, se pueden dejar pequeños tubos en la cavidad pleural durante un tiempo prolongado para drenar el líquido. Poner medicamento en el tórax para prevenir la reacumulación de líquido luego del drenado

CUIDADOS D ENFERMERÍA:

·         Aliviar el dolor: Analgésico, aplicación tópica de calor y frío.

·         Reposo en cama acostado sobre el lado afectado para disminuir el dolor y facilitar la expansión del otro hemitórax.

·         Alentar al paciente a toser, apretando el punto doloroso con la mano. 

·         Cumplir tratamiento médico: Antibióticos, analgésicos, digitálicos, antiinflamatorios, según indicación médica con la dosis, vía y horario. 

·         Si se produce derrame por metástasis, instilar mostaza nitrogenada en cavidad pleural (0,4 mg/kg de peso) una sola vez.

·         Evacuar pus si aparece empiema tuberculoso y enviar muestra para aislar germen y lavado intrapleural con solución salina fisiológica.

·         Si se instilan sustancias citotóxicas irritantes como tetraciclina, se pinza la sonda toráxica y se auxilia al enfermo para que asuma diversas posiciones y tener la certeza de que se distribuya uniformemente la sustancia y su contacto con las superficies pleurales sea el máximo; después se quita la sonda y se continúa el drenaje toráxico varios días.

·         Cuidados relacionados con la técnica de toracocentesis: Punción de la cavidad torácica a través de su pared, con el propósito de evacuar líquido o aire acumulado en la cavidad pleural.

·         Medidas antitérmicas para la fiebre.

·         Administrar dieta nutritiva.

TORACOTOMÍA

Es la cirugía aplicada a la cavidad torácica. Su misión es la reparación quirúrgica de los órganos situados en la cavidad torácica: el corazón, los pulmones, la tráquea, la pleura, el mediastino, la pared torácica, el esófago y el diafragma.

TORACOCENTESIS

La toracocentesis o punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos (toracocentesis terapéutica). La punción pleural se realiza atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción transtorácica. Tiene por objetivo disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso.

PRECAUCIONES:

·         Valorar la existencia de posibles alergias a antisépticos locales y/o anestésicos.

·         Asegurar una vía venosa (según la situación del paciente).

·         Comprobar la existencia de material para la administración de oxigenoterapia por si fuera necesario.  

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

·         Comprobar la identidad del paciente.

·         Informar al paciente del procedimiento y pedir su colaboración.

·         Preservar su intimidad.

·         Tomar signos vitales basales.

·         Colocar al paciente sentado en el borde de la cama, ligeramente inclinado hacia delante, descansando los brazos en una almohada, sobre una mesa y con los pies apoyados.

·         En pacientes que no se pueden sentar: Colocar en decúbito lateral sobre el lado sano con el cabecero elevado.

·         Para la extracción de aire se recomienda la posición de decúbito supino con la cabecera de la cama en semi-Fowler.

·         Indicar al paciente que no tosa ni efectúe cambios bruscos de posición

BIBLIOGRAFÍA

• principios de medicina interna volumen I y II. Harrison   
• http://www.sepexpal.org/wp-content/uploads/2008/02/neumonia-protocolo-2006.pdf
• http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DToracocentesis_evacuadora.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1310733218473&ssbinary=true
• http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---oenfermeria-0enfermeria--00-0--0dc.Date-10-0prompt--0-0---0prompt-10---4--0---4--0-1l-50-10-ca-50-1bout--11-am-50--0-20-help-00-0-00-0-1-00-0-0-11-1-1windowsZz-1250-00&a=d&cl=CL1&d=HASH01ce0bb44101df0d4e42df90.8.18
• http://edgarluna.info/NEUMO/Enfermedad%20pulmonar%20obstructiva%20cr%C3%B3nica%20(EPOC).%20Tratamiento%20de%20la%20fase%20estable.pdf